徐州市医保中心异地就医办理指南

发布者:戴彬发布时间:2021-06-02浏览次数:10

一、办理条件

参加基本医疗保险的下列人员,可以申请办理异地就医备案:

(一)异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

(二)异地长期居住人员:指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。

(三)常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作、学习或参保人员外出务工且符合参保地规定的人员。

以上(一)、(二)、(三)条款人员统称“驻外人员”。

(四)异地转诊转院人员:因疾病诊断或治疗需要,受本地技术和设备条件限制,市区参保人员经市内定点三级医疗机构或县级统筹区参保人员经县级最高等级的医疗机构诊断不宜在本地治疗、需要转统筹区以外定点医疗机构。

(五)两类人员:参加我市基本医疗保险,在异地工作或者居住的外出农民工与外出就业创业人员。

二、办理方式

(一)网上办理:

1、“徐州人社”APP;

2、“徐州市医疗保险”微信服务号;

3、电话传真(0516-85805969)。

(二)现场办理

1、办理时间:正常工作日,上午9:00-12:00;下午:13:30-17:30(春秋冬季)、1400-17:30(夏季)。

2、经办地址:徐州市医疗保险基金管理中心服务大厅。

三、办理流程

(一)网上办理:

1、异地就医备案:准备相关材料→选择办理方式→按要求上传材料→等待审批→完成

2、转诊转院备案:经具有转外资格的医疗机构会诊同意→医院上传信息至交互平台→等待审批→完成

3、异地费用报销:准备相关材料→关注徐州医疗保险”微信公众号→“便民服务”→“零报预审核” →等待预审→通过→材料寄送至医保中心→等待报销到账→完成

4、农民工和双创人员(两类人员)实行承诺补充制”:先行承诺备案后→3个月内在就医地取得相关材料(如居住证申请回执等)→提交补充→完成。3个月内未补交备案材料的,由参保地医保经办机构注销其异地就医备案,已发生的医疗费用按非正常转诊转院执行,医保多支付的费用追回。

(二)现场办理:

本人或代办人携带相关材料至参保地各经办机构办理。

四、所需材料

(一)异地就医备案:

1、社保卡;

2、提供以下就医地居住证明之一(原件及复印件1份):

(1)居住证明:(本人异地户口簿首页和户口簿本人页、本人暂住证、公安部门出具的暂住证明);

(2)异地身份证;

(3)街道社区出具的有效证明。

(二)异地费用手工(零星)报销:

1、医院收费票据(原件);

2、门诊费用清单(盖章原件);

3、门诊处方底方(或门诊病历);

4、住院费用清单(盖章原件);

5、诊断证明(或出院小结)(盖章原件)

(三)急诊费用报销:

1、医院收费票据(原件);

2、医药费明细清单(盖章原件);

3、急诊诊断证明(或急诊病历)(盖章原件);

4、住院费用清单(盖章原件);

5、诊断证明(或出院小结)(盖章原件);

6、外伤(中毒)的须另附病案首页(复印件加盖医院公章);入院记录(复印件加盖医院公章)、《委托授权申请书》(原件)、《外伤情况填报表》(原件);参保人员(或其代理人)应按核查要求提交交通事故责任认定书、调解协议书、法院判决书相关材料原件和复印件1份。

(四)异地备案期间回参保地就医:

1、门诊待遇同我市门诊待遇相同,直接刷卡结算;

2、住院待遇享受市外转诊转院待遇,携带以下材料到市医保中心报销。

(1)收费票据(原件);

(2)住院费用清单(盖章原件);

(3)诊断证明(或出院小结)(盖章原件)。

五、相关待遇

(一)异地就医:

1、异地就医驻外人员备案登记后,需在备案城市的定点医疗机构就医。

2、符合医保政策规定的医疗费用,驻外人员待遇同市内就医。异地就医人员原则上均要实行刷卡联网直接结算。在就医地不具备联网刷卡条件时,在备案城市的定点医疗机构发生的医疗费用可以手工零星报销。跨省异地就医医疗费用刷卡直接结算的,执行就医地基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围;全部使用现金结算的,执行参保地的目录,到参保地经办机构(徐州市医保中心)申请手工零星报销。

3、异地就医未办理备案的住院医疗费用,起付标准为每次1500元;报销比例在市内相应级别医疗机构的基础上,下降20个百分点;门诊费用不予支付。经审核,符合急诊抢救标准的医疗费用,按照市内就医享受待遇。

4、异地就医直接结算的,属于个人应负担的部分,首先由医保个人账户支付,不足部分由现金支付。鼓励异地就医人员刷卡结算,不再统一实行提取个人账户返还的办法。

(二)转诊转院:

1、异地转诊人员市外住院起付标准为每次1500元,基金支付比例在市内相应级别医疗机构住院报销比例的基础上,下降5个百分点;门诊待遇同市内。

2、转诊转院备案到就医地所在城市,不限定具体的医疗机构,备案后在该城市区域内所有医保定点医疗机构均可就医。

3、备案到同一就医地持卡直接联网结算的转诊转院备案有效期为12个月,未刷卡直接联网结算的备案有效期为当次有效。当次是指在备案地同一医院连续发生的门急诊检查和住院的一个不可分割的完整医疗行为过程。

4、未开通门诊直接结算但开通住院直接结算联网医疗机构的门诊费用,备案有效期为12个月。

5、市外转诊转院补备案限异地在院期间申请。参保人员需经诊治过的参保地最高等级且具有转诊转院权限的医疗机构同意,持未出院承诺书、入院通知单、病程记录(或医嘱单、押金单)等材料,按备案规定向转出医疗机构提交办理。符合条件的,备案日期可提至本次入院前日,出院刷卡结算。垫付后回参保地申请手工零星报销的,备案经办日期须早于出院日期。

6、备案有效期内办理入院手续的,无论本次出院日期是否超出备案有效期,均属于有效备案。

7、备案有效期满再次转诊转院就医的,需要重新办理转诊转院手续备案登记。

(三)异地就医再转院:

异地就医人员因疾病诊断或治疗需要,受当地最高等级的定点医疗机构条件所限,需到其它地区医疗机构诊疗的,由转出医疗机构提供盖有医院公章的转诊转院证明。费用报销时携带相关报销材料和转诊转院证明即可办理。异地再转院有效期为当次有效,之后仍需在该医疗机构继续治疗的,需重新办理异地再转院备案。

(四)异地急诊抢救:

参保人员在徐州市外异地发生急诊抢救,可在住院期间向参保地经办机构申请备案,经审核符合急诊抢救标准的补备案,并可向联网的医疗机构申请直接刷卡结算;未在住院期间向参保地经办机构提交备案的,出院后将报销材料交由参保地统筹区经办机构审核,符合急诊抢救标准的予以报销;异地急诊抢救待遇标准同参保地待遇标准。不符合急诊抢救的,在定点医疗机构就医的视为非正常转诊转院,按相关待遇规定给予报销

(五)异地使用特药:

参保人员异地就医使用特药必须办理特药证,且按照特药使用要求,定期进行用药评估。参保人员在定点医药机构自费现金购买特药,符合特药报销政策的,经办机构按照特药待遇予以手工零星报销。

对不符合特药政策支付范围且拒不返还已结算费用的异地就医人员,由医保经办机构暂停其刷卡结算并通过法律程序追回。